先日、久しぶりに飲んだ先生がある事を思い出し、憤慨していました。

普段の診療の中で、うっかりミスが生じないように医院内で様々な決め事・約束事を作っているそうです。

その内容に関して、他の先生に

「そんな細かいことを決めなくても、見ればわかるだろう」

「気をつければいいだけだろ」と言われたそうです。

話を聞くと、「確かにずいぶんと細かいかも」とも思いましたが、基本的には当院も同様に様々な決め事もありますので、根本的な考えは同じはずです。

おそらく批判した先生は、スライスチーズモデル（もしくはスライスチーズ理論）を知らないのだろうなと思います。

以前、どこかの大学病院で患者の取り違えが生じた時に、よく耳にした言葉です。

「トムとジェリー」などで良く出てきた穴が開いたチーズを思い浮かべます。

この穴が、いわゆるケアレスミスなどで生じる問題だと思ってください。

1個のスライスチーズでは穴によって、問題が素通りしてしまいます。

この穴をできるだけ小さくする、もしくは無くす努力は当然必要ですが、それらを完全になくすにはかなりの苦労が必要となります。

では、どうするか？

スライスチーズを数枚重ねます。

穴が開いていた部分も、他のスライスチーズではふさがれているため素通りできず、仮に何かの問題が生じた時にそこで気づくことができます。

つまり、チェック機構や決まり事を複数設けることにより、エラーやミスを極力事前に防ぐという考え方です。

日々の診療では時間に追われるため、どうしてもうっかりという事が生じやすくなります。

これらを防ぐ方法として、提唱されていたのがスライスチーズ理論になります。

「見ればわかるだろう」と言った先生が、こういった問題を起こさなければいいけどなと感じます。